No psiquiatrizar el malestar social, inventar nuevas
formas de BIENESTAR
Luca Negrogno, Sociólogo de la Instituzione Gian
Franco Mingucci-Bologna, entrevista a Roberto Mezzina.
Psiquiatra Vicepresidente en la World Federation for Mental Health.
Psiquiatra de Azienda Sanitaria Universitaria Integrata de Trieste. Abril 2020.
Entrevista originalmente en italiano, traducida por Soledad
Soler Pelegrin, Enfermera.
Publicada originalmente por el Istituzione Gian Franco
Minguricci-Bologna, ha sido subida a este blog con autorización de Roberto
Mezzina
La emergencia Covid 19 ha mostrado la debilidad del ajuste
territorial en nuestros servicios; ahora es necesario repensar el futuro de la
Salud Mental pública con más inversión territorial. Además, es preciso inventar
nuevas formas de bienestar.
Roberto
Mezzina ha sido director de los Servicios de Salud Mental de Trieste, un centro
que colabora con la OMS y mantiene vivo el enfoque basagliano sobre la salud
mental. Le preguntamos qué está sucediendo hoy.
Los servicios están en una fase defensiva. En muchas regiones han
sido cerrados ambulatorios, servicios territoriales y centros diurnos y el
riesgo ahora es que olvidemos a las personas más solas. En algunas regiones el
Tercer Sector continúa proporcionando soportes domiciliarios, pero en
condiciones extremadamente difíciles.
Hay señales desde los primeros días del confinamiento de un
impacto muy fuerte sobre los servicios: mientras éstos han estado
sobredimensionados por las normas de prevención de la infección, y han acordado
aflojar los lazos sociales y terapéuticos (entre servicio y usuario, entre
individuos y grupos) se ha extendido la contraseña quedaos en casa, os
telefoneamos. En la práctica muchas situaciones han sido dejadas a una
especie de autogestión de los individuos, de las pequeñas comunidades o de las
familias. El tema de las familias es fortísimo, como ya ha sido señalado por la
Unione Nazionale Delle Associazioni Per La Salute Mentale (UnaSaM), por eso con
algunos colegas estamos afirmando que, además de las indicaciones de higiene
pública en sentido estricto, son necesarias indicaciones de actos terapéuticos
a seguir para no dejar solas a las personas. Éste ha sido el sentido del
documento que he propuesto a la Conferencia Nacional para la Salud Mental, que
lo ha adoptado en gran parte.
¿Ha
sido interrumpida totalmente la dimensión total de la asistencia?
Los servicios, que se han vuelto asépticos, se han retirado a una
situación de defensa que ha hecho emerger la insuficiencia crónica de nuestros
recursos. Sabemos que las personas con mayor desventaja social, las personas
sin ingresos, cuyas necesidades primarias mínimas estaban siendo absorbidas por
los servicios territoriales, por ejemplo, a través de comidas, subsidios,
bolsas de trabajo, están sufriendo muchísimo, sobre todo donde no hay familia o
donde las familias no son capaces de satisfacer estas necesidades. Por una parte,
es verdad lo que ya era notorio y que se dice en estos días, que en situaciones
de emergencia como ésta las personas con trastorno mental ven “normalizada” no
sólo su condición de aislamiento social, sino también su misma angustia, que se
dirige hacia una amenaza común, y ahí responden adecuadamente. Por otra parte, los
daños irreparables y las condiciones insostenibles vienen de lejos, como
sabemos por la experiencia de salud mental de guerra. Benedetto Saraceno ha
recordado la condición de las personas abandonadas en los manicomios, en la
primera guerra de Irak: en una primera fase las personas desarrollan una gran
capacidad para autogestionarse, pero luego con el tiempo no llegan recursos y
la situación deviene catastrófica.
Pero
¿qué pasará en la llamada fase 2?
Debemos prepararnos, nuestros servicios son ya la pálida sombra de
lo que fueron, han entrado en un “gran sueño”, por tanto, debemos pensar
enseguida a quién tutelar y cómo desarrollar formas nuevas de intervención, por
ejemplo, respondiendo a las necesidades primarias de manera integrada con los
servicios sociales y el tercer sector. El gobierno central debe declarar nuevos
niveles de asistencia esenciales, con miras a garantizar la atención y los
servicios esenciales a quien los necesita, y para ello debe interactuar de
manera muy activa con las Regiones, porque la fragmentación actual es ya un
problema muy grande de la Salud Mental en Italia.
¿Cuáles
son los riesgos mayores?
Me llegan señales de toda Italia de empresas sanitarias que están
estableciendo lugares de “doble aislamiento”, Covid-Psiquiatría: se crean áreas
de ulterior “guetización” de enfermos psiquiátricos positivos al coronavirus.
Personas puestas en aislamiento en los servicios de diagnóstico y tratamiento,
el invento de servicios de salud mental especial para pacientes psiquiátricos
con infección por coronavirus, son ejemplos de un enfoque equivocado e
insostenible. Es decir, las estructuras identificadas para las cuarentenas de
los positivos Covid deben valer para todos.
Además, será importante no psiquiatrizar el malestar que vendrá
después, en la segunda fase, que tendrá origen no sólo en las pérdidas humanas
y en los duelos sino, sobre todo, en la inseguridad social y económica.
¿Puede
explicar mejor este riesgo de psiquiatrización?
Una alta medicalización, como la que estamos viviendo, destruye la
dimensión social, propone respuestas reduccionistas, centradas en la
especialización, en la fragmentación y ese es el riesgo de la fase de
emergencia. Pero ya un montón de universidades italianas, junto con el Istituto
Superiore di Sanità (ISS), proponen una búsqueda en la población general que,
mientras investiga el impacto en términos más amplios, trata de identificar
síntomas y síndromes, con el consiguiente riesgo posterior de producir
respuestas individuales, parcializadas y codificadas en sentido psiquiátrico, y
por lo tanto principalmente farmacológicas. Pero de esta situación se podrá
salir sobre todo de manera colectiva, aceptando la realidad social de que
existe un sufrimiento compartido, que es difuso, pero que impacta de manera
diferente según las condiciones sociales.
Aunque, nunca como ahora, empieza a ser evidente el tema de los
determinantes sociales de la salud y la enfermedad, por nuestra parte debemos
imaginar cómo volver a proponer la dimensión social de la psiquiatría, que
realiza la salud social comunitaria, por la que hemos luchado en estos años,
pero de una forma nueva e integrada. Por poner un ejemplo, ahora están
suspendidos los entornos ambulatorios preferidos de la psiquiatría residencial,
pero también las intervenciones domiciliarias deseables, comportan riesgos de
transmisión del virus. Es necesario minimizar estos riesgos y crear nuevos
modos de llegar a las personas en sus contextos de vida, y crear nuevos medios
de comunicación. Pero la comunicación por sí sola ni resuelve ni logra la
dimensión social, que está hecha de la materia de la vida, de respuesta a necesidades,
materialistas y postmaterialistas, y no sólo de relaciones, por otra parte,
ahora prevalentemente virtuales. El nuevo desafío esta hecho de un cuerpo
orgánico junto a un cuerpo social, que están intrínsecamente ligados, como
escribían Franca y Franco Basaglia.
¿Cómo
se está preparando esto?
El nuevo plan de acción global para la salud mental de la OMS
2020-2030, en preparación, trae por primera vez un capítulo sobre la salud
mental en las emergencias y las catástrofes. Es un nuevo objetivo que por primera
vez aparece claramente, considerando las migraciones, las guerras y las
carestías; la OMS dice a los países que estén preparados para las catástrofes,
es necesario un plan que funcione durante y también después, por el impacto que
se abate a medio y largo plazo sobre las comunidades.
No sirve combinar todas las intervenciones bajo el sombrero del
trastorno de estrés postraumático. Como ya ha sucedido en situaciones de
guerras y catástrofes, llegan multitud de profesionales que practican técnicas;
las técnicas se asientan y queda oculta la dimensión real del sufrimiento.
También la OMS ha aclarado en sus pautas para las catástrofes (versión
traducida por Emilia-Romagna y Lombardía) que es necesario concentrarse en las
necesidades inmediatas, también las sociales. Es preciso prestar atención a la
tecnificación de los problemas. Me llamó la atención a este respecto el gran
surgimiento de redes privadas de psicólogos que proporcionan intervención
especialista de emergencia; es importante que los nuevos servicios nacionales
se reestructuren desincentivando un rumbo posterior hacia lo privado y hacia la
dimensión sólo individual del sufrimiento. Si se trata de una necesidad
pública, de la multitud, debe ser gestionada desde lo público.
Residencias
Sociosanitarias, Instituciones para Discapacitados y Ancianos se están
revelando en estas horas lugares muy vulnerables: ¿se trata de una tragedia
anunciada?
Es un poco como si hubiera venido al pelo una cuestión denunciada
desde hace años: cuanto más se basan los modelos en aglomeraciones de personas
que viven juntas y están en una dimensión de totalización de su existencia,
tanto más se ven afectados por los problemas. También la OMS pide que se
atiendan las instituciones. Ahora sabemos que es posible prescindir de las
comunidades artificiosas, son superables; hoy el virus actúa como una prueba de
fuego de esto. Helen Killespy, responsable de la rehabilitación psicosocial del
Royal College de los psiquiatras ingleses, ha escrito que en los cerca de
34.000 puestos que hay en las residencias en Gran Bretaña se corre el riesgo de
una masacre, como está sucediendo en nuestras residencias de ancianos y en las
RSA: hay una situación de total abandono y falta de controles mínimos. Se está
mostrando un mundo que va a la deriva. Quizá en Italia hay una mayor
coordinación con el servicio público y por tanto menos abandono, pero el tema
está ahí y es un problema general. Se debe pasar a modelos de apoyo a la vida
independiente, como afirma la Convención de la ONU sobre los Derechos de las
Personas con Discapacidad.
Volvamos
al tema de los nuevos modelos de bienestar
Quizá es el momento en que el mundo de la salud mental vuelva a
dar indicaciones para la sociedad del bienestar. No podemos encontrarnos como psiquiatras gestionando
situaciones socioeconómicas que la sociedad del bienestar no ha logrado
absorber. Lo vemos en las periferias del mundo: las grandes masas que viven en
los márgenes de las ciudades y se convierten en poblaciones en riesgo de
supervivencia.
Los determinantes sociales de la salud son aquí una cosa muy
concreta: el malestar difuso de la población será interpretado a través de
estos ejes. Es también una reflexión que hacemos mirando a nuestros pacientes,
y estamos compartiendo entre profesionales, por ejemplo, con AIRSAM y con
Raffaele Barone. Pongamos un ejemplo: en este momento los proyectos
territoriales de inserción laboral están suspendidos, se trata de una
catástrofe absoluta desde el punto de vista social y terapéutico. Estos
programas de oportunidad dan sentido a la vida de las personas y además los
ayudan en sus ingresos. Los que hemos construido servicios territoriales hemos
visto que muchas personas con historias largas de contacto con los servicios de
salud mental viven en condiciones de indigencia: en Trieste hay muchas personas
que sobreviven gracias al hecho de que en los centros de salud mental o en las
microáreas se pueda ir a comer. Si esos espacios no están utilizables estas
personas han perdido, en primer lugar, recursos sociales. Muchos de nuestros
pacientes no acceden a ninguna forma de ayudas sociales que no sea el
gestionado por los servicios de salud mental. Seguramente esta situación impone
repensar los servicios necesarios para la sociedad del bienestar. Es necesario
hacer propuestas innovadoras y no pensar sólo en los dispositivos protectores; estamos
aún en una fase defensiva, pero en este momento es preciso pensar enseguida en
nuevos instrumentos.
¿Imagina
un cambio no sólo en términos de respuestas a las emergencias sino como cambio
estructural?
Una toma de posición de nuestro mundo sobre nuevas formas
universales de apoyo a los ingresos, no como política de emergencia sino como
nuevo enfoque a los servicios sociales de soporte, es una cuestión que está sobre
la mesa, es necesario un debate público innovador. Nosotros en salud mental
vemos la insuficiencia de los modelos de bienestar fundados sobre los ejes
“productividad/improductividad”. Para quien ha tenido durante mucho tiempo
problemas de salud mental y no ha entrado en el mercado laboral, no hay acceso
a la mayor parte de los instrumentos de soporte social que nosotros tenemos, y
es una situación que se ha modificado ligeramente sólo gracias a los ingresos
de la ciudadanía. Se trata de sobrevivir con una pensión de invalidez de 300
euros al mes. Este modelo ya no es sostenible. Si inventamos algo nuevo podría
emerger una salud mental de verdad, y además comunitaria.
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