No psiquiatrizar el malestar social, inventar nuevas formas de BIENESTAR

Luca Negrogno, Sociólogo de la Instituzione Gian Franco Mingucci-Bologna, entrevista a Roberto Mezzina. Psiquiatra Vicepresidente en la World Federation for Mental Health. Psiquiatra de Azienda Sanitaria Universitaria Integrata de Trieste. Abril 2020.
Entrevista originalmente en italiano, traducida por Soledad Soler Pelegrin, Enfermera.
Publicada originalmente por el Istituzione Gian Franco Minguricci-Bologna, ha sido subida a este blog con autorización de Roberto Mezzina

La emergencia Covid 19 ha mostrado la debilidad del ajuste territorial en nuestros servicios; ahora es necesario repensar el futuro de la Salud Mental pública con más inversión territorial. Además, es preciso inventar nuevas formas de bienestar.


Roberto Mezzina ha sido director de los Servicios de Salud Mental de Trieste, un centro que colabora con la OMS y mantiene vivo el enfoque basagliano sobre la salud mental. Le preguntamos qué está sucediendo hoy.

Los servicios están en una fase defensiva. En muchas regiones han sido cerrados ambulatorios, servicios territoriales y centros diurnos y el riesgo ahora es que olvidemos a las personas más solas. En algunas regiones el Tercer Sector continúa proporcionando soportes domiciliarios, pero en condiciones extremadamente difíciles.

Hay señales desde los primeros días del confinamiento de un impacto muy fuerte sobre los servicios: mientras éstos han estado sobredimensionados por las normas de prevención de la infección, y han acordado aflojar los lazos sociales y terapéuticos (entre servicio y usuario, entre individuos y grupos) se ha extendido la contraseña quedaos en casa, os telefoneamos. En la práctica muchas situaciones han sido dejadas a una especie de autogestión de los individuos, de las pequeñas comunidades o de las familias. El tema de las familias es fortísimo, como ya ha sido señalado por la Unione Nazionale Delle Associazioni Per La Salute Mentale (UnaSaM), por eso con algunos colegas estamos afirmando que, además de las indicaciones de higiene pública en sentido estricto, son necesarias indicaciones de actos terapéuticos a seguir para no dejar solas a las personas. Éste ha sido el sentido del documento que he propuesto a la Conferencia Nacional para la Salud Mental, que lo ha adoptado en gran parte.

¿Ha sido interrumpida totalmente la dimensión total de la asistencia?

Los servicios, que se han vuelto asépticos, se han retirado a una situación de defensa que ha hecho emerger la insuficiencia crónica de nuestros recursos. Sabemos que las personas con mayor desventaja social, las personas sin ingresos, cuyas necesidades primarias mínimas estaban siendo absorbidas por los servicios territoriales, por ejemplo, a través de comidas, subsidios, bolsas de trabajo, están sufriendo muchísimo, sobre todo donde no hay familia o donde las familias no son capaces de satisfacer estas necesidades. Por una parte, es verdad lo que ya era notorio y que se dice en estos días, que en situaciones de emergencia como ésta las personas con trastorno mental ven “normalizada” no sólo su condición de aislamiento social, sino también su misma angustia, que se dirige hacia una amenaza común, y ahí responden adecuadamente. Por otra parte, los daños irreparables y las condiciones insostenibles vienen de lejos, como sabemos por la experiencia de salud mental de guerra. Benedetto Saraceno ha recordado la condición de las personas abandonadas en los manicomios, en la primera guerra de Irak: en una primera fase las personas desarrollan una gran capacidad para autogestionarse, pero luego con el tiempo no llegan recursos y la situación deviene catastrófica.




Pero ¿qué pasará en la llamada fase 2?

Debemos prepararnos, nuestros servicios son ya la pálida sombra de lo que fueron, han entrado en un “gran sueño”, por tanto, debemos pensar enseguida a quién tutelar y cómo desarrollar formas nuevas de intervención, por ejemplo, respondiendo a las necesidades primarias de manera integrada con los servicios sociales y el tercer sector. El gobierno central debe declarar nuevos niveles de asistencia esenciales, con miras a garantizar la atención y los servicios esenciales a quien los necesita, y para ello debe interactuar de manera muy activa con las Regiones, porque la fragmentación actual es ya un problema muy grande de la Salud Mental en Italia.

¿Cuáles son los riesgos mayores?

Me llegan señales de toda Italia de empresas sanitarias que están estableciendo lugares de “doble aislamiento”, Covid-Psiquiatría: se crean áreas de ulterior “guetización” de enfermos psiquiátricos positivos al coronavirus. Personas puestas en aislamiento en los servicios de diagnóstico y tratamiento, el invento de servicios de salud mental especial para pacientes psiquiátricos con infección por coronavirus, son ejemplos de un enfoque equivocado e insostenible. Es decir, las estructuras identificadas para las cuarentenas de los positivos Covid deben valer para todos.

Además, será importante no psiquiatrizar el malestar que vendrá después, en la segunda fase, que tendrá origen no sólo en las pérdidas humanas y en los duelos sino, sobre todo, en la inseguridad social y económica.

¿Puede explicar mejor este riesgo de psiquiatrización?

Una alta medicalización, como la que estamos viviendo, destruye la dimensión social, propone respuestas reduccionistas, centradas en la especialización, en la fragmentación y ese es el riesgo de la fase de emergencia. Pero ya un montón de universidades italianas, junto con el Istituto Superiore di Sanità (ISS), proponen una búsqueda en la población general que, mientras investiga el impacto en términos más amplios, trata de identificar síntomas y síndromes, con el consiguiente riesgo posterior de producir respuestas individuales, parcializadas y codificadas en sentido psiquiátrico, y por lo tanto principalmente farmacológicas. Pero de esta situación se podrá salir sobre todo de manera colectiva, aceptando la realidad social de que existe un sufrimiento compartido, que es difuso, pero que impacta de manera diferente según las condiciones sociales.

Aunque, nunca como ahora, empieza a ser evidente el tema de los determinantes sociales de la salud y la enfermedad, por nuestra parte debemos imaginar cómo volver a proponer la dimensión social de la psiquiatría, que realiza la salud social comunitaria, por la que hemos luchado en estos años, pero de una forma nueva e integrada. Por poner un ejemplo, ahora están suspendidos los entornos ambulatorios preferidos de la psiquiatría residencial, pero también las intervenciones domiciliarias deseables, comportan riesgos de transmisión del virus. Es necesario minimizar estos riesgos y crear nuevos modos de llegar a las personas en sus contextos de vida, y crear nuevos medios de comunicación. Pero la comunicación por sí sola ni resuelve ni logra la dimensión social, que está hecha de la materia de la vida, de respuesta a necesidades, materialistas y postmaterialistas, y no sólo de relaciones, por otra parte, ahora prevalentemente virtuales. El nuevo desafío esta hecho de un cuerpo orgánico junto a un cuerpo social, que están intrínsecamente ligados, como escribían Franca y Franco Basaglia.

¿Cómo se está preparando esto?

El nuevo plan de acción global para la salud mental de la OMS 2020-2030, en preparación, trae por primera vez un capítulo sobre la salud mental en las emergencias y las catástrofes. Es un nuevo objetivo que por primera vez aparece claramente, considerando las migraciones, las guerras y las carestías; la OMS dice a los países que estén preparados para las catástrofes, es necesario un plan que funcione durante y también después, por el impacto que se abate a medio y largo plazo sobre las comunidades.
No sirve combinar todas las intervenciones bajo el sombrero del trastorno de estrés postraumático. Como ya ha sucedido en situaciones de guerras y catástrofes, llegan multitud de profesionales que practican técnicas; las técnicas se asientan y queda oculta la dimensión real del sufrimiento. También la OMS ha aclarado en sus pautas para las catástrofes (versión traducida por Emilia-Romagna y Lombardía) que es necesario concentrarse en las necesidades inmediatas, también las sociales. Es preciso prestar atención a la tecnificación de los problemas. Me llamó la atención a este respecto el gran surgimiento de redes privadas de psicólogos que proporcionan intervención especialista de emergencia; es importante que los nuevos servicios nacionales se reestructuren desincentivando un rumbo posterior hacia lo privado y hacia la dimensión sólo individual del sufrimiento. Si se trata de una necesidad pública, de la multitud, debe ser gestionada desde lo público.

Residencias Sociosanitarias, Instituciones para Discapacitados y Ancianos se están revelando en estas horas lugares muy vulnerables: ¿se trata de una tragedia anunciada?

Es un poco como si hubiera venido al pelo una cuestión denunciada desde hace años: cuanto más se basan los modelos en aglomeraciones de personas que viven juntas y están en una dimensión de totalización de su existencia, tanto más se ven afectados por los problemas. También la OMS pide que se atiendan las instituciones. Ahora sabemos que es posible prescindir de las comunidades artificiosas, son superables; hoy el virus actúa como una prueba de fuego de esto. Helen Killespy, responsable de la rehabilitación psicosocial del Royal College de los psiquiatras ingleses, ha escrito que en los cerca de 34.000 puestos que hay en las residencias en Gran Bretaña se corre el riesgo de una masacre, como está sucediendo en nuestras residencias de ancianos y en las RSA: hay una situación de total abandono y falta de controles mínimos. Se está mostrando un mundo que va a la deriva. Quizá en Italia hay una mayor coordinación con el servicio público y por tanto menos abandono, pero el tema está ahí y es un problema general. Se debe pasar a modelos de apoyo a la vida independiente, como afirma la Convención de la ONU sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad. 

Volvamos al tema de los nuevos modelos de bienestar

Quizá es el momento en que el mundo de la salud mental vuelva a dar indicaciones para la sociedad del bienestar.  No podemos encontrarnos como psiquiatras gestionando situaciones socioeconómicas que la sociedad del bienestar no ha logrado absorber. Lo vemos en las periferias del mundo: las grandes masas que viven en los márgenes de las ciudades y se convierten en poblaciones en riesgo de supervivencia.
Los determinantes sociales de la salud son aquí una cosa muy concreta: el malestar difuso de la población será interpretado a través de estos ejes. Es también una reflexión que hacemos mirando a nuestros pacientes, y estamos compartiendo entre profesionales, por ejemplo, con AIRSAM y con Raffaele Barone. Pongamos un ejemplo: en este momento los proyectos territoriales de inserción laboral están suspendidos, se trata de una catástrofe absoluta desde el punto de vista social y terapéutico. Estos programas de oportunidad dan sentido a la vida de las personas y además los ayudan en sus ingresos. Los que hemos construido servicios territoriales hemos visto que muchas personas con historias largas de contacto con los servicios de salud mental viven en condiciones de indigencia: en Trieste hay muchas personas que sobreviven gracias al hecho de que en los centros de salud mental o en las microáreas se pueda ir a comer. Si esos espacios no están utilizables estas personas han perdido, en primer lugar, recursos sociales. Muchos de nuestros pacientes no acceden a ninguna forma de ayudas sociales que no sea el gestionado por los servicios de salud mental. Seguramente esta situación impone repensar los servicios necesarios para la sociedad del bienestar. Es necesario hacer propuestas innovadoras y no pensar sólo en los dispositivos protectores; estamos aún en una fase defensiva, pero en este momento es preciso pensar enseguida en nuevos instrumentos.

¿Imagina un cambio no sólo en términos de respuestas a las emergencias sino como cambio estructural?

Una toma de posición de nuestro mundo sobre nuevas formas universales de apoyo a los ingresos, no como política de emergencia sino como nuevo enfoque a los servicios sociales de soporte, es una cuestión que está sobre la mesa, es necesario un debate público innovador. Nosotros en salud mental vemos la insuficiencia de los modelos de bienestar fundados sobre los ejes “productividad/improductividad”. Para quien ha tenido durante mucho tiempo problemas de salud mental y no ha entrado en el mercado laboral, no hay acceso a la mayor parte de los instrumentos de soporte social que nosotros tenemos, y es una situación que se ha modificado ligeramente sólo gracias a los ingresos de la ciudadanía. Se trata de sobrevivir con una pensión de invalidez de 300 euros al mes. Este modelo ya no es sostenible. Si inventamos algo nuevo podría emerger una salud mental de verdad, y además comunitaria.

Comentarios

Entradas populares de este blog

La infancia ante la infección por covid19 J.L.Pedreira Massa

CAMBIOS EN LA ERA COVID -Enseñanzas de la Crisis-