La Atención a la Salud Mental no necesita una Estrategia, sino un Plan de Acción

LA SALUD MENTAL TRAS EL COVID-19: Prevenir, Cuidar, Curar.

Ander Retolaza

Médico Psiquiatra

Jefe de Centro de Salud Mental (CSM) de Basauri-Galdakao; Red de Salud Mental de Bizkaia. Osakidetza)

Grupo de Investigación󮠥n SM en Biocruces Bizkaia.

Instituto de Investigación Sanitaria/Osasun Ikerketa Institutoa

En efecto, nadie estaba preparado para este Tsunami. 

• Antecedente 1: la pandemia de Gripe A (H1N1) (2009-2010) en la que la OMS fue acusada de alarmismo innecesario, dado que la mortalidad del virus resultó menor que la de la gripe común. 
• Antecedente 2: el escándalo añadido del Tamiflu (Oseltamivir), ofrecido como panacea para el tratamiento de aquélla, y del que se aprovisionaran muchos gobiernos pagando altos precios, cuando finalmente solo sirvió para producir una pequeña reducción de la duración de los síntomas. 

Tras estas experiencias parecía que el coronavirus de Wuhan, después denominado oficialmente SARS-CoV-2, podía ser una continuación de la misma secuencia, por lo que casi todos los actores influyentes, empezando por la OMS, se tentaron la ropa antes de hacer saltar las alarmas. Pero, como bien sabemos, esta vez no ha sido así. Y la acusación que quedará para muchos gobiernos y sistemas sanitarios es exactamente la contraria: llegar tarde y no estar preparado. Así, tras más de 40 días de estado de alerta sanitaria y confinamiento en nuestro país, por no hablar de la mayoría de los de nuestro entorno desarrollado, tenemos que decir que ahora sí que estamos avisados.

Se puede hablar, y de hecho se está haciendo de manera profusa, desde muchas perspectivas, sobre las consecuencias sanitarias, sociales, políticas o económicas de esta inesperada pandemia. Pero en estas pocas páginas solo quiero destacar algunas de las consecuencias para la Salud Mental (SM) de la situación que estamos padeciendo. Por volver a la OMS. Estos días ha aparecido en algunos medios de comunicación un aviso de la organización alertando de que la cuarentena obligada y el duelo asociado multiplicarán por dos la incidencia de problemas psicológicos. Otra noticia de actualidad, entre tantas, sería la de que el Ayuntamiento de Donostia-San Sebastián ha realizado en las últimas semanas llamadas telefónicas a unas 23.000 personas mayores de 65 años que viven solas, encontrando que muchas de ellas, además de pedir apoyo para las tareas domésticas, informan de padecer angustia, tristeza y temor ante lo sucedido en las últimas semanas y sus consecuencias venideras.

Las alertas de esta pandemia para la SM podrían clasificarse en dos grandes grupos. Uno es el de aquellas personas con afecciones mentales directamente derivadas del COVID-19, es decir, los casos nuevos que están apareciendo y aparecerán con el virus como causa principal (por ejemplo en sanitarios y otras profesiones expuestas, o en familiares de personas muertas durante la pandemia o, simplemente, derivados de los efectos de la larga cuarentena en personas vulnerables). El otro es el de las personas que ya antes padecían un trastorno mental y que, a consecuencia del estrés vivido, pueden padecer un agravamiento o complicación del mismo. Esto último tiene especial relevancia (como ya estamos empezando a ver) en el caso de los pacientes psiquiátricos más graves (1).

Una muestra de las muchas publicaciones aparecidas en las últimas semanas respecto a estas cuestiones, nos proporciona una evidencia clara. Una encuesta realizada por expertos de la Universidad de Pekín (2), ha encontrado que un tercio de los profesionales que trabajaban en primera línea con el COVID sufrió algún tipo de problema psicológico. Otro estudio, éste de la Sociedad China de Psicología (2), ha encontrado que un 42,6% de 18.000 ciudadanos chinos analizados dieron síntomas de ansiedad relacionados con el coronavirus y un 16,6%, de 14.000 examinados, mostraron indicios de depresión en distintos niveles de gravedad. Otro interesante estudio, publicado en el BMJ el pasado Marzo (3), alerta sobre los riesgos psicológicos de la Injuria Moral. Este término, de origen militar, hace referencia al distrés psicológico derivado de acciones (u omisión de las mismas) que violan el código ético de quien se ve obligado a ejecutarlas, o bien por orden superior, o bien por exigencia de circunstancias extremas. Se producen en las personas afectadas pensamientos denigrantes respecto a uno mismo y/o hacia terceros, así como sentimientos de culpa y de vergüenza que pueden acabar en depresión clínica, ideación suicida o trastorno por estrés postraumático (TEP).

Sea como sea, lo que a buen seguro nos vamos a encontrar en las próximas semanas y meses es un aumento claro de la demanda asistencial en SM, con efectos tanto cuantitativos como cualitativos sobre la misma. Siguiendo con el TEP, una revisión de 24 estudios sobre la psicología de las cuarentenas, realizada por el King´s College y publicada en The Lancet (4), encuentra que incluso 3 años después se reportan episodios de este trastorno.

Frente a esto no hay noticia que nuestras redes de SM se estén preparando lo suficiente para el muy probable impacto de la pandemia en uno de los países más golpeados por la misma como es España. En todo caso están apareciendo iniciativas interesantes, pero voluntaristas, de colectivos profesionales, poco coordinadas y de dudosa duración en el tiempo una vez que se supere la fase aguda de la crisis. Como es sabido, nuestras ratios de profesionales, especialmente en el caso de la psicología y la enfermería (por no hablar de otras profesiones de la red socio-sanitaria) siguen siendo excesivamente bajas. Y en nuestra estructura asistencial persisten deficiencias y problemas, especialmente (aunque no solo), en el lado no hospitalario de la atención, que en teoría es el más cercano a la comunidad.

La pandemia nos está mostrando algo que ya sabíamos. Necesitamos reestructurar nuestros servicios de SM para mejorar nuestros programas y prestaciones asistenciales. La creciente presión (que también expresa una necesidad durante la fase aguda de la epidemia) para desplegar sistemas basados en la Telepsiquiatría, el uso de Internet y otras tecnologías en la clínica, que ya hemos empezado a poner en marcha estos días, en breve puede resultar abrumadora (5). Por otro lado, y a efectos de reordenar el trabajo en la asistencia pública (que es la única al alcance de la mayoría de los ciudadanos), resulta imperioso tratar a cada paciente con una intensidad (clínica y de gasto) proporcional a la gravedad de su trastorno. Y un mayoritario grupo de los que atendemos fuera de los hospitales son casos leves o moderados, pero también cronificados en sus carencias y demandas sociales no satisfechas. Para ellos es más importante el trabajo social que el psiquiátrico, pero no vamos a conseguir sacarlos de los centros de salud mental solo por eso. Tampoco debemos hacerlo. Son pacientes que tenemos al menos que identificar y tener en antena para trabajar mejor con Atención Primaria, con Servicios Sociales y con otros en la comunidad a fin de mejorar sus bajos niveles de salud (incluida la mental), de protección social y de calidad de vida.

Vivimos en un país que ya fue golpeado duramente por la Gran Recesión de 2008, cuyas consecuencias aún están pagando muchos de nuestros conciudadanos. A resultas de ello los servicios asistenciales (incluidos los de SM) vienen sufriendo importantes carencias en estos años de deuda pública acumulada. Frente a un Estado deficitario en cuanto a la protección que nos ofrece, nos encontramos con una población cuya estructura familiar y social, y cuyos hábitos de contacto comunitario, constituyen un potente factor de apoyo ante la adversidad. Este aspecto, que nos diferencia de otros países de nuestro entorno más ricos y desarrollados, constituye un valor de primer orden que no sabemos si se mantendrá en un próximo futuro. Algunos consideran probable que estos hábitos de cercanía (por contraste a la distancia social que se nos impone durante la cuarentena) hayan sido una de las causas de la fácil propagación y letalidad del virus en nuestro país.

En mi opinión los cambios, que de cualquier forma nos esperan, deben estar guiados por los principios básicos de la psiquiatría comunitaria (que siempre es más extrahospitalaria que lo contrario) y que hay que poner al día. De una manera ideal ello exige participación y control (junto a gestores y profesionales) por parte la ciudadanía y de sus representantes (partidos políticos, sindicatos, asociaciones civiles, de usuarios…) en lo referente al despliegue, estructuración y resultados finales de nuestros servicios. Por lejos que estemos de este objetivo, lo correcto sería moverse en esa dirección o, al menos, utilizarla como brújula para no perdernos en el camino. También hay que pensar en la perentoria necesidad de profesionales no psiquiatras en nuestras redes asistenciales (psicólogos, personal de enfermería, trabajadores sociales, etc…), sin olvidar el mencionado uso de nuevas tecnologías, que no son una panacea, pero que pueden resultar bastante útiles en la tarea de reordenar y modernizar nuestra atención a la SM (6). Se trata de reestructurar las prestaciones y programas desde una perspectiva más preventiva, más rehabilitadora y orientada desde principios de salud pública. En lo inmediato se va a abrir una ventana de oportunidad a favor de la Sanidad Pública que es probable que no dure mucho. Debiéramos aprovecharla para mejorar nuestro sistema de salud que (a pesar de las necesidades urgentes para abordar procesos agudos en la que nos ha colocado la epidemia) debe virar hacia una mejor atención a los pacientes crónicos, que son la mayoría. Esto incluye a ancianos y personas con trastorno mental, dos colectivos bastante castigados por esta pandemia. En palabras de Rafael Bengoa (7): “la integración de la sanidad y los servicios sociales o cuando menos una estricta coordinación será un elemento clave en el modelo de bienestar futuro”.

Referencias:

1.-Pauline Anderson: COVID-19: Psychiatric Patients May Be Among the Hardest Hit. Medscape. April 09, 2020.

2.-Macarena Vidal Liy. Wuhan (China). 10 Abr. 2020. Para El País, 13-04-2020.

3.-Greenberg N, Docherty M et al.: Managing mental health challenges faced by healthcare workers during covid-19 pandemic. BMJ 2020; 368 doi:https://doi.org/10.1136/bmj.m1211 (Published 26 March 2020).

 4.- Brooks S; Webster R et al.: The psychological impact of quarantine and how to reduce it: rapid review of the evidence. The Lancet, Vol 395, Issue 10227, P912-920. March 14, 2020.

5.-Deborah Brauser: COVID-19: Dramatic Changes to Telepsychiatry Rules and Regs. Medscape. March 26, 2020.

6.-Randy Dotinga : COVID-19: A Guide to Making Telepsychiatry Work. Medscape. April 13, 2020.

7.-Rafael Bengoa: Una oportunidad para mejorar el sistema de salud. El País, 22 de Abril 2020.