La Atención a la Salud Mental no necesita una Estrategia, sino un Plan de Acción

SALUD MENTAL Y PANDEMIAS. UN ACERCAMIENTO HISTÓRICO

Esteban Rodríguez Ocaña

Catedrático jubilado de Historia de la Ciencia

Universidad de Granada

Las enfermedades infectocontagiosas, trasmisibles, producidas por gérmenes microscópicos acompañan la marcha de la humanidad, pues expresan un gozne de unión entre los seres vivos y su medio ambiente. Desde una perspectiva evolucionista, la relación entre gérmenes infectantes y población susceptible tiende al equilibrio, de manera que conforme el mundo se va haciendo uno, mediante el tráfago continuo de personas y mercancías, el mundo microbiano se va unificando igualmente, provocando explosiones puntuales, brotes epidémicos, que si se difunden llegan a producir pandemias. Por ejemplo, el cólera, una enfermedad diarreica aguda conocida como “la enfermedad habitual de los veranos” en las orillas del Ganges, según los primeros viajeros europeos, se extendió por el mundo a partir de 1817 en oleadas pandémicas, cinco de ellas a lo largo del siglo XIX,  sin que pueda decirse que haya dejado de ser un grave problema sanitario: en 2001 la OMS registró 41 brotes coléricos en 28 países, que fueron 120 en 2010, entre ellos el de Haití, donde se agravó tras el huracán Matthew de 2016.

Pues bien, sobre esta larga serie de compañeros desagradables del devenir humano, pandemias y epidemias, hay una buena cantidad de estudios históricos que combinan la percepción de sus circunstancias novedosas con la presencia continua de otras que corresponden al campo de las experiencias humanas a través del tiempo. Entre estas, como he apuntado en otro lado, desconcierto y desorden social y moral, miedo y desconfianza en la autoridad, sin olvidar la búsqueda de chivos expiatorios, en forma de figuras, grupos o colectivos humanos a los que se culpabiliza de la epidemia, como los untori de la novela de Alessandro Manzoni, los frailes del cólera madrileño de 1834 (Fernández, 1985: 30-37) o los médicos o científicos en varios lugares y épocas (véase la narrativa filo-fake news sobre el origen del SARS-2 en un laboratorio chino).

En tiempos de la peste medieval, la rapidez de su curso y su elevada letalidad desafiaba todo intento explicativo, de modo que se asociaba con facilidad a una intervención divina punitiva que destrozaba las rutinas y las convenciones. La cuestión del desorden moral y su contrapartida, la exacerbación de sentimientos religiosos (misticismo) y ritos expiatorios ha sido analizada en las epidemias más antiguas (Dupont, 1984; Jones 1996). En las sucedidas desde la Edad Moderna su lugar lo han ocupado las preocupaciones por la reacción social y sus efectos entre las masas, en términos cuantitativos y de comportamiento, y  a las ideas que las mueven, en su caso. Por ejemplo, se ha estudiado su contribución al nacimiento de una concepción social de la salud, a través de los estudios estadístico-demográficos de Louis René Villermé en Francia en torno a la primera pandemia de cólera (1832) (Rodríguez Ocaña, 1987 y 1992).  Pero los estudios históricos sobre las pandemias no prestan atención a sus efectos sobre la salud mental de las poblaciones afectadas, al menos no de manera generalizada, hasta donde yo sé, lo que tiene que ver con el estado de la atención psiquiátrica a través de la historia. Investigaciones históricas sobre la salud mental en el Medievo (Espi Forcen, 2015) recurren a las vidas de santos, a la literatura de exorcismos y los libros de buen morir o Ars moriendi (Mitre, 2019), no a los textos sobre peste. No conozco estudios que valoren la epidemiología de las enfermedades o trastornos mentales en la estela de la fiebre amarilla del siglo XVIII-XIX, ni la del cólera en sus distintas apariciones a lo largo del siglo XIX. Tampoco en la gran pandemia de la gripe incorrectamente llamada “española” de 1918-1920, desde una perspectiva histórica.

¿Ha ocurrido lo mismo en las pandemias post-Segunda Guerra Mundial, una vez establecido el valor “salud mental” entre las preocupaciones de nuestras sociedades industriales y postindustriales y elevado a norma internacional  a través de la Organización Mundial de la Salud? Me he fijado concretamente en las pandemias producto de enfermedades infecciosas emergentes –concepto elaborado por la Academia (entonces Instituto) Nacional de Medicina de Estados Unidos en 1992 (Oromí Durich, 2000; Patel et al. 2008), esto es la pandemia de sida (1981-), las de SARS (2003), gripe A ó por virus H1N1 (2009), Ebola (2014-2016) y Zika (2015).

He empleado la base de datos internacional más común y accesible, MEDLINE (PubMed), con los resultados que muestra la Tabla 1. En todos los casos, empleé un perfil de búsqueda tal que [HIV-AIDS + Mental Health]. Como es sabido, en toda búsqueda automatizada se obtiene un cierto número de resultados que no se corresponden estrictamente con lo solicitado y que constituyen “el ruido temático” de la búsqueda, por lo que todas deben ser depuradas con criterios selectivos. Esta selección la he hecho mediante la lectura de los títulos y la consulta de los abstracts, si aquéllos no eran suficientemente explícitos. El tamaño encontrado para VIH-sida me impide efectuar dicha selección. Para el caso del SARS, buena parte de las referencias “ruidosas” se correspondían con trabajos sobre Covid-19, cuyo agente causal es un virus SARS-2.

TABLA 1. RESULTADOS DE BÚSQUEDA EN PUBMED, A 30 DE ABRIL DE 2020, SOBRE SALUD MENTAL Y PANDEMIAS
SALUD MENTAL y	Periodo de publicación	Nº referencias encontradas	Nº de referencias precisas
VIH-sida	1984-2020	4358	-
SARS	2003-2020	96	39
Gripe A	2009-2020	76	9
Ébola	2014-2018	92	31
Zika	2015-2020	61	8
Covid 19	2020 (ene-abr)	257	180

Las cifras de la Tabla 1 dejan claro que la salud mental ha conquistado un lugar entre las preocupaciones sanitarias en tiempos de enfermedad epidémica transmisible en el siglo XXI. En algún caso, la prensa diaria española se ha hecho eco de noticias de agencias internacionales en tal sentido, como la información de Reuters, aparecida en público.es,  el día 15 de diciembre de 2009, comentando los problemas mentales padecidos por supervivientes asiáticos de la pandemia SARS de 2003, siguiendo el trabajo de Lam et al. (2009).

Las cuestiones con relación a salud mental tratadas en cada pandemia son: la situación general de la atención psiquiátrica y sus peculiaridades en cada caso, la aparición de cuadros o síntomas neuropsiquiátricos y psicopatológicos y el grado/modalidad de  afectación y tratamiento en distintos grupos poblacionales, como la población infantil en el caso de Ébola, los familiares cercanos en el caso de Zika y los trabajadores sanitarios en casi todos los casos.

Por ejemplo, es un capítulo abierto el estudio de la influencia neurológica central de ciertas infecciones víricas, entre ellas la gripe. Revisiones muy recientes han encontrado testimonios de los siglos XVIII y XIX que sugieren una relación entre las pandemias de gripe y un incremento en la presentación de cuadros neuropsiquiátricos (Troyer, Kohn, Hong, 2020).  Las “psicosis postgripales” contribuyeron a sostener las investigaciones sobre la etiología externa de las psicosis, uno de los aspectos más debatidos en psiquiatría hasta la II Guerra Mundial. Un caso de relación discutida con la gripe es la epidemia de encefalitis letárgica (descrita por Constantin von Economo: hipersomnolencia, psicosis, catatonia y parkinsonismo) que se extendió por el  mundo desde el invierno de 1916-17 hasta entrados los años de la década de 1930. Fue especialmente dura en Europa en los años que siguieron a la gran pandemia gripal de 1918-20, con un número de muertes elevado y secuelas permanentes entre los supervivientes (Salamano 2015; Hoffman, Vilensky 2017). Esta línea de preocupación y estudio sigue abierta en la pandemia actual. Estudios clínicos realizados en China encuentran que un 36% de pacientes de Covid-19 presentan sintomatología neurológica, con preferencia entre las personas más gravemente afectadas. Asimismo, se ha descrito una encefalitis por coronavirus SARS-2 en el Hospital Ditan de Beijing (Wu et al. 2020; Huang &Ning 2020).  

Pero esta línea de abordaje neuropsiquiátrico de una pandemia infecciosa no difiere en nada al que pueda tener respecto de cualquier otra entidad morbosa y se sustenta sobre una consideración individual de los efectos morbosos del agente etiológico. Lo que resalta del acercamiento psiquiátrico viene dado por la valoración de los efectos catastróficos de la pandemia de que se trate, considerada como factor estresante en si misma (Pfefferbaum et al., 2012) Esto es, aparte de los posibles efectos morbosos centrales del propio  agente etiológico, la otra gran fuente de problemas psicológicos y psicopatológicos es el estrés asociado a la vivencia de la pandemia, pues además de su tremendo impacto sobre todas las facetas de la vida individual y comunitaria en prácticamente todos los sectores económicos y sociales, las pandemias resultan ser  a significant psychological stressor (Troyer, Kohn y Hong, 2020). Resulta obligado que nos planteemos la procedencia histórica de estos supuestos.

Javier Moscoso (2011) habla del dolor inconsciente partiendo de dos palabras: estigma místico y trauma. Los estigmas eran signos de la Pasión inscritos en los cuerpos por acción divina, que a finales del siglo XIX se empezaron a considerar desde la perspectiva de la enfermedad mental en la escuela de Charcot.  Trauma como indicativo de un daño puramente físico o quirúrgico se desplazó al ámbito psicológico conforme se fue abriendo paso la idea de psicogenia que fue popularizada por Jean Martin Charcot desde su clínica de La Salpetrière mediante su concepto de trauma histérico o neurosis traumática, extendido por Breuer y Freud a la histeria en general (Pérez-Rincón, 2012). Micale & Lerner (2001) (citados por Martínez Pérez, 2008: 459-466) apuntan a la influencia del medio industrial y de los accidentes de ferrocarril (railway spine fue el nombre de una condición sufriente de la que no se conocía con exactitud su fundamento antomopatológico). Lerner (2003) analiza la discusión médica y psiquiátrica sobre la compensación por accidentes en Alemania, primer país en promulgar un seguro obligatorio de accidentes de trabajo (1883), discusión vigente todavía veinte años después. Llama la atención que en ese contexto se acuñara el concepto de neurosis de renta para referirse a trabajadores supuestamente simuladores, porque sus quejas no se correspondían con un diagnóstico médico, que buscaban cobrar las indemnizaciones previstas. Las disputas sobre la existencia el síndrome del estallido (shell-shock syndrome) y de la neurosis de guerra una vez iniciado el primer conflicto mundial continuó el mismo debate entre quienes defendían que las personas tienen un límite de aguante, de modo que en casos de presiones extremas, como las de una guerra (o un trabajo) industrial, cualquiera podría venirse abajo, frente a los que veían en la guerra (trabajo) la prueba verídica de la firmeza de carácter. Muchos psiquiatras, como el profesor Bardamu, encargado del hospital en el que es recluido el protagonista de la novela de Céline Viaje al fin de la noche, estaban conformes con que “la guerra hace de formidable revelador del espíritu humano”. Es importante advertir que la Gran Guerra terminó en medio de la tendencia a la baja en la aceptación social de las neurosis traumáticas, en Alemania como en otros países, pues es preciso considerar también la literatura “anti-trauma” que subraya el escepticismo ante las posibles heridas emocionales y marca una ambivalencia que no se ha superado aún del todo (Wessely, 2004).

La obra de Lerner se opone a la larga tradición psiquiátrica que establece una línea de continuidad entre la construcción del síndrome de estallido, la epidemia de neurosis de guerra en las dos guerras mundiales, los efectos deletéreos de la guerra de Vietnam y así hasta el enunciado de los trastornos de estrés postraumático en el DSM-III-R (1980). Con no poca sorna, Wessely refiere el distraído pasatiempo con que se divierten algunos “traumatologistas”, como parecen denominarse a sí mismos, intentando localizar la descripción princeps del trastorno de estrés postraumático “en los supervivientes de un alud en la Suiza del siglo XVIII, las obras de Shakespeare o la Ilíada”.  Como nos ha enseñado Rafael Huertas (2001), la historia de la psiquiatría, como la de cualquier aspecto de las ciencias médicas, no puede ser entendida en términos exclusivamente médicos ni intelectuales, siempre hay que considerar el medio cultural y social del momento histórico al que nos refiramos. Y aún dentro de un mismo contexto sociocultural, los criterios de actuación dependen también de variables como la clase social, el género, o la «cultura profesional».

Esto no niega que el actual concepto y práctica psicopatológica en torno al estrés postraumático se forme uniendo tres tipos de componentes doctrinales, los que proceden de la psiquiatría militar, los derivados de la fisiología de las emociones y la teoría de crisis que tomó el síndrome del duelo como modelo (Gersons & Carlier, 1992).

Parece claro que el reconocimiento a través del DSM III-R de la entidad “trastornos de estrés postraumático”, como categoría que recogía trastornos psíquicos de causa externa o social, respondió de manera inmediata al reconocimiento de las consecuencias de la guerra de Vietnam en  la salud mental de los soldados veteranos, junto a la experiencia de los detenidos en campos de concentración (por ejemplo, procedentes del Holocausto judío). Situaciones que vinieron a sumarse a una larga tradición que se remontaba, de manera expresa, al menos hasta la I Guerra Mundial, si bien de manera no lineal, como acabo de advertir en párrafos anteriores (por ejemplo, véase Pols, 1999).

La historia del concepto de estrés comienza en el campo de la Fisiología general, donde, hacia 1920, se impuso una visión holística, contraria al mecanicismo vigente, a partir de las aportaciones de fisiólogos estadounidenses y británicos como Cannon, Henderson, Sherrington, Haldane o Bancroft.  Cannon, quien había estudiado experimentalmente los cambios fisiológicos ligados a la emociones (Bodily changes in pain, hunger, fear, and rage, Nueva York, dos ediciones en 1915 y 1920 y múltiples reediciones hasta 2010), denominó  “homeostasis”  al  conjunto  coordinado  de  procesos  fisiológicos  encargados  de  mantener  la  constancia  del  medio  interno. Años después, Hans Selye, endocrinólogo de formación  experimental y profesor en la Universidad de Montreal siguiendo a Cannon  acuñó el síndrome general de adaptación como respuesta global inespecífica a una agresión morbosa y, en la década de 1940, definió “estrés” como suma de todos los cambios inespecíficos en un sistema biológico provocados por su medio ambiente, cambios que eran, en suma, la base de la vida  (Viner, 1999). Con la teoría del estrés, Selye dio a la humanidad un nuevo lenguaje científico para explicar el fracaso y la enfermedad y para prometer su superación. Si bien sus explicaciones fueron muy discutidas en el campo fisiológico, recibieron atención en las ciencias del comportamiento aplicadas a la milicia y al trabajo hasta que, a finales de la década de 1970, conocieron un renacimiento científico que las ha convertido en imprescindibles en toda narrativa personal y científica de la vida moderna. Selye ayudó con el enunciado, en 1975, de la heterostasis, que venía a señalar el área o espacio de combate contra el factor agresor que genera estrés, de modo que la persona se convertía en estresada.

Por otro lado, Erich Lindemann, desde el servicio de psiquiatría del  Hospital General de Massachussets en Boston y catedrático en Harvard y Stanford, habiendo colaborado con Cannon en experimentos psicofisiológicos durante los años de la década de 1930 e influido por Freud, acuñó en 1944 el síndrome de duelo agudo,  y en 1948 creó un programa comunitario de salud mental que se convirtió en modelo.  El síndrome de duelo servía para nombrar un fuerte desequilibrio en personas sin problemas psicopatológicos previos, pero en situación crítica por causas externas, aunque se preocupó por distinguir entre una reacción de duelo “normal” y una “patológica”. El abordaje del duelo se convirtió en  modelo para toda situación de pérdida y a lo largo de las décadas siguientes esta teoría de crisis estimuló la posibilidad de prevenir los trastornos psíquicos (Gersons & Carlier, 1992: 745).

            Con estas mimbres, en las últimas décadas se ha puesto de manifiesto la conveniencia de desarrollar un polo de salud mental en la atención a las crisis de salud pública y a las catástrofes en general. La OMS advertía, a finales de la década de 1970 (Lechat, 1979), sobre la importancia de considerar la dimensión de salud mental en los planes de preparación frente a emergencias sanitarias. Incluso se ha creado una revista especializada, International Journal of Emergency Mental Health and Human Resilience, desde 1998, centrada sobre catástrofes comunitarias, el impacto de la exposición al trauma y la intervención urgente desde la perspectiva psicológica y psicopatológica. Un artículo a título de ejemplo y de contenido general es Joseph A. Boscarino. Community Disasters, Psychological Trauma, and Crisis Intervention. Int J Emerg Ment Health. 2015; 17(1): 369–371.

Aun cuando todavía no se conozcan con exactitud las consecuencias de la pandemia actual, existen indicios de que puede producir altas tasas de trastornos de estrés postraumático, depresiones y adicciones entre los supervivientes, familiares de las víctimas, trabajadores sanitarios y otro personal esencial (trabajadores de alimentación y de reparto, funcionarios policiales, etc).  Por la prensa conocemos un estudio de Save The Children mediante encuesta entre niños, niñas y familias en Alemania, Finlandia, España, Estados Unidos y el Reino Unido, que ha puesto de manifiesto el que uno de cada cuatro niños sufre ansiedad por el aislamiento social derivado del coronavirus, y que “muchos de ellos” corren el riesgo de sufrir trastornos psicológicos permanentes. 

Existen varios trabajos que apuntan a la vinculación de diversa morbilidad psiquiátrica con el anterior síndrome respiratorio grave de 2003 (Lam et al., 2009; Mak et al. 2010; Liu et al., 2012). Un colectivo directamente señalado como victimario en las pandemias por enfermedades trasmisibles son los trabajadores sanitarios. Ignacio Ricci Cabello e Isabel Ruiz Pérez publicaron el 7  de abril en la Escuela Andaluza de Salud Pública una revisión urgente sobre dicho problema, que está disponible de forma completa y en formato pre-revisión.  La Sociedad Española de Psiquiatría ha publicado avisos generales dirigidos a la población y otros específicos para sanitarios.

Todo lo cual nos indica que existe una ventana de oportunidad para el refuerzo profesional de la salud mental.

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