CORONAVIRUS Y SALUD MENTAL EN ATENCIÓN PRIMARIA

CORONAVIRUS Y SALUD MENTAL EN ATENCIÓN PRIMARIA

José Carmona Calvo. Psiquiatra.

UGC Salud Mental Hospital SAS Jerez de la Frontera (Cádiz)

En estos días es frecuente encontrar noticias y opiniones acerca del quehacer de la Atención Primaria (en adelante AP) en el afrontamiento de la pandemia.

Como puerta de entrada de la atención integral a la salud de la población constituye en gran medida, el contacto inicial de los ciudadanos que pueden sentirse afectados por el virus. Hacen pues una labor de detección, de atención precoz, de derivación de aquellos que requieren un tratamiento hospitalario y de seguimiento de los que pueden ser atendidos en sus domicilios, tanto con sus servicios ordinarios desde los Centros de Salud como desde sus dispositivos de Urgencias.

Además, sus profesionales continúan dando respuesta a otros problemas de salud. Los agudos por enfermedades distintas a la COVID con necesidad de intervención inmediata y otros muchos, de naturaleza crónica, sobre los que mantienen la continuidad de cuidados, evitando así la desestabilización de su evolución. Entre éstos se incluyen las poblaciones vulnerables a la COVID-19, que afectadas pueden tener una evolución más tórpida, incluso mortal.

Pero aún hay más. Este nivel carga también con muchas de las tareas de salud pública a llevar acabo en estos días. Aunque una parte importante de la prevención se hace por la labor de información y educación sanitaria que se realiza desde las autoridades sanitarias y sociedades científicas, a través de los medios de comunicación y redes sociales, son los profesionales de la AP los que, sobre la población que les corresponden insisten de forma concreta y personalizada en esta tarea.

A pesar de todas estas funciones esenciales para prevenir, conservar y mejorar la salud de la población, en algunas zonas de España se han detraído recursos de este nivel ante la necesidad de incrementar la atención hospitalaria para el COVID, siendo obligados parte de sus profesionales a atender las ampliaciones de las camas hospitalarias en las zonas dónde la pandemia ha superado los recursos hospitalarios disponibles. Esta situación ha sido en gran medida contestada por los y las profesionales de AP, por haber supuesto una importante disminución de recursos para mantener la cartera de servicios de este primer nivel.

A pesar de todo, es de destacar, en los casos en que ha sido posible, porque no los han trasladado a hospitales, la labor desplegada por los recursos de AP en las Residencias de Mayores y Discapacitados. Quede este aspecto como un importantísimo elemento de reflexión para cuando toque hacer evaluación de todo lo acontecido.

Igual que muchos otros profesionales de la salud, los de AP se han visto obligados a trabajar en condiciones laborales muy precarias y con mínimas, cuando no inexistentes, medidas de seguridad, lo que ha sumado a su ingente trabajo, el temor a la afectación personal por la exposición y sus consecuencias sobre sus contextos familiares, cuando no el contagio, la enfermedad e incluso la muerte. Todas estas circunstancias nos dan idea del nivel de estrés que soportan poniendo más que nunca de manifiesto lo adecuado de la insistente petición, de sus profesionales y de sus sociedades científicas sobre la necesidad de mejorar sus condiciones de trabajo y los estándares cuantitativos de profesionales para la población a atender y la cartera de servicios que desarrollan y que deberán desarrollar en el futuro inmediato.

Sobre esta visión general del trabajo que desarrolla la AP, quiero destacar una de las tareas de este nivel sanitario de vital importancia. Se sabe desde el punto de vista epidemiológico que el 25-30 % de las personas que acuden a este nivel, presentan alguna forma de malestar mental. En estos días en los que proliferan informaciones sobre las necesidades de atención sanitaria por la pandemia, también en lo que se refiere a las necesidades de atención a la salud mental, hemos tenido ocasión de escuchar que esas necesidades de atención se incrementarían hasta el 50 %.  O el 100/% Parece lógico ¿Quién no se ve cuestionado en su estabilidad por esta realidad? ¿Quién no necesita alguna forma de escucha, información, apoyo, esclarecimiento, que le conforte o le tranquilice? Y cuando no basta con quien se tenga al lado para esta labor, ¿quién mejor que los profesionales de AP? La respuesta a esta pregunta es obvia: han estado ahí. Han sido ellos. Lo van a seguir siendo.

En el ámbito en el que profesionalmente me desenvuelvo, la atención sanitaria pública de atención a los problemas de Salud Mental, considero que hemos alcanzado un alto desarrollo en la colaboración entre AP y los Servicios especializados de Salud Mental a lo largo de más de 20 años. Hasta la pandemia hemos mantenido el contacto presencial semanal con cada Centro de Salud, en muchos casos incluso compartiendo toda la jornada de trabajo con diferentes tareas, de consultoría e interconsultas, éstas en ocasiones conjuntas con los compañeros de Primaria. Desde hace unas semanas, por cuestiones de seguridad y de organización frente a esta pandemia, esta colaboración la hemos continuado por medios telemáticos. En todo este tiempo esa labor de atención y contención por motivos de salud mental la han estado realizando los profesionales de la AP. Salvo alguna intervención puntual de urgente necesidad de atención y evaluación, no hemos recibido prácticamente derivaciones. Sabemos que, lógicamente, en estas circunstancias y en la etapa en la que nos encontramos la demanda se retrae, primero por las propias personas que sufren, luego porque la prioridad en la atención sanitaria está volcada en otros aspectos de la salud, e indudablemente, por esa labor de contención emocional que perfectamente sabe hacer la AP.

Lo ocurrido en estas semanas no nos extraña, al menos en nuestro ámbito por lo que viene sucediendo desde hace ya muchos años. En el conjunto de nuestra Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental tenemos una baja tasa de derivaciones desde AP mantenida en el tiempo, al menos en comparación con lo que sucede en el resto de nuestra Comunidad Autónoma, y los pacientes derivados vienen ajustados a la oferta de atención especializada en nuestras Unidades de Salud Mental Comunitarias. Evidentemente una primera conclusión de esta situación es que los profesionales de AP atienden a una gran cantidad de las personas que llegan a sus consultas con malestar mental. Evidentemente en este punto se nos abren aún muchas preguntas. Para responderlas adecuadamente, se debería comenzar por realizar un análisis riguroso de la realidad epidemiológica de las personas que presentan estas quejas, saber qué problemas de salud mental presentan y tener, por tanto, un conocimiento exacto de las características clínico-epidemiológicas de la población que se atiende en AP. Pero también sería bueno conocer cómo son atendidos, con qué herramientas y cuáles son sus resultados. Desgraciadamente el conocimiento de toda esta realidad, al margen de estudios epidemiológicos que pueden dar cuenta de la incidencia y prevalencia, es muy escaso. Sólo disponer de este conocimiento nos permitiría posteriormente organizar las soluciones con criterios de eficacia y eficiencia.

Es verdad que sabemos algunas cosas, aunque no siempre bien discriminadas de manera cuantitativa y cualitativamente. Parece que hay un incremento de la demanda por problemas de salud mental en AP en los últimos años, que existe un aumento de la prescripción y consumos de psicofármacos, especialmente de antidepresivos y tranquilizantes, que estamos en los primeros lugares por carga de enfermedad, y que aproximadamente una cuarta parte de los pacientes de AP presentan problemas de salud mental.

También sabemos otras. La AP no ha tenido los incrementos de personal necesarios, a pesar de la intención anunciada reiteradamente de mejorarla, para hacer frente a sus objetivos: ser el centro de la atención a la salud de la población como vigilante y protectora de la salud pública, llevar a cabo acciones sobre la prevención y promoción de la salud, la detección precoz y realizar una atención de calidad suficiente para asistir a las necesidades sanitarias de su población de referencia. En este sentido, se requiere más recursos, y así que los profesionales de AP, Médicos de Familia, Pediatras, Enfermeras y Trabajadores Sociales, dispongan de más tiempo.

Pero además de estas necesidades de recursos evidentes y cuya cobertura posiblemente incidiría en algunos de los “datos” sobre los que basamos esta reflexión, estaría el problema de la formación. Nadie duda de que nuestros Médicos de Familia, Pediatras, o nuestra Enfermería Comunitaria o los Trabajadores Sociales, tiene una formación de calidad en general, pero ¿la tiene en salud mental en particular? Si estudiamos su plan de formación y examinamos el tiempo dedicado a la formación y rotación por los servicios de Salud Mental, concluimos que es muy escasa, teniendo en cuenta todos los conocimientos que van a necesitar para atender correctamente a la demanda de salud mental en su actividad cotidiana. Los gestores responsables de la formación especializada de estos profesionales deben poner más atención en la realidad epidemiológica-clínica en la que van a actuar tras este período de adiestramiento. También los Servicios de Salud Mental tenemos que revisar la formación que les ofertamos. Se puede afirmar con toda rotundidad que, en todos los planes de formación de profesionales de los cuidados sanitarios y social debe incluirse la adquisición de competencias para llevar a cabo intervenciones sobre aspectos mentales, individuales y/o relacionales. Creo que es algo sobre lo que se debe reflexionar detenidamente.

Volviendo al ámbito exclusivo de la AP, cuando se aprecian déficits en la atención a la salud mental de la población en este nivel, casi de manera inmediata se propone la inclusión urgente de profesionales especializados en el campo de lo mental en la AP. Son propuestas que proceden de diferentes lugares. En primer lugar, desde la población en general, aunque su requerimiento no insiste tanto que sea en el nivel de la AP. En segundo lugar, desde el ámbito profesional, posiblemente más desde los profesionales de salud mental y menos desde los profesionales de AP. Es un tema controvertido, pero sobre el que es necesario llevar a cabo un debate. Sobre todo, porque de sus conclusiones debería derivarse la decisión sobre qué recursos son necesarios y en qué lugar colocarlos. Intentaré argumentar la no necesidad de “especialistas” de salud mental en la AP.

Cuando la demanda de atención “especializada” procede de los usuarios vale un argumento general en relación con el requerimiento de una atención “especializada” para lo que sea y de forma inmediata. Podríamos citar numerosa bibliografía sobre esta cuestión, pero creo que basta traer aquí la opinión de Rafael Bengoa, quien afirmaba: “Nuestra sociedad está híperexcitada con la tecnología y con los robots y con la Medicina espectacular y se tiende a invertir más en los hospitales. La Atención Primaria no tiene ese nivel de espectacularidad y, como no lo tiene, da la sensación de que la gente lo que quiere es un especialista de órgano concreto para que le atiendan. Ahí nos equivocamos como usuarios, porque la persona que más valor va a aportar durante todo el recorrido vital de esa persona es la gente de Atención Primaria”[1].

Con menor intensidad, al menos desde mi percepción, esta propuesta proviene desde los profesionales de AP. Interpreto que su demanda a la inclusión de una atención específica a la salud mental en AP por profesionales de salud mental se debe en gran medida a sus condiciones de trabajo. Léase, por ejemplo, su demanda de disponer de más tiempo por paciente, el poder organizar sus agendas, diferenciar las necesidades de atención, autonomía para la organización de los equipos asistenciales, o la necesidad de más trabajo multi e interdisciplinario por los profesionales de AP en cada Centro de Salud. Desde mi punto de vista, y desde mi mirada por el tiempo de colaboración con este nivel, aprecio demasiado compartimento estanco en las tareas entre los profesionales de AP, escaso trabajo interdisciplinar, creo que la atención a la salud mental en este nivel sanitario requiere una mirada más transversal y la organización de propuestas más interdisciplinarias. Por otra parte, estaría el argumento basado en la falta de formación al que ya me he referido anteriormente, y cuya solución se hallaría en la línea de lo comentado. No obstante, hay ejemplos de esfuerzos en la AP para responder a las necesidades de atención a la salud mental por los profesionales de este nivel con herramientas propias para aquellas situaciones que no requieren un tratamiento especializado y al que, por supuesto, no intentan suplir. Cito, por cercano, persistente y consistente científicamente el caso de Juan Ángel Bellón Saameño y colaboradores[2]. Me consta su defensa de la acción específica de los profesionales de AP en salud mental como parte de las prestaciones que debe incluir la cartera de servicios de este nivel de atención sanitaria. O la más reciente propuesta por la Asociación “Basta Ya Málaga” de Atención Primaria sobre la atención al COVID-19 y en la que se incluye la atención a la salud mental[3].

Queda, por último, la propuesta de incluir en la AP profesionales de salud mental que proviene de colectivos de este ámbito. Principalmente, esta propuesta proviene del ámbito de la Psicología General y de la Psicología Clínica, aunque también se comienza a plantear desde otro colectivo como es la Enfermería Especialista en Salud Mental. Una vez situado en este nivel el debate creo que hay que huir, en primer lugar, de un planteamiento corporativista-laboral acerca de la inclusión de estos profesionales en los equipos de AP. La razón es sencilla. Colocarse a favor o en contra puede parecer estar a favor o en contra de ellos. Y en lo que respecta a los Psicólogos, no digamos, si el debate lo ampliamos a si deben ser Psicólogos General Sanitario o Psicólogos Clínicos. El debate hay que situarlo en el nivel de las necesidades de atención detectadas en la AP y las intervenciones necesarias. A partir de ahí, y como consecuencia, cuáles serían las competencias requeridas y, en función de ellas, qué profesionales son necesarios y dónde.

De manera que, creo debemos empezar por aquí. ¿Qué modelo de SM queremos se incluya en el Sistema Sanitario y cuáles serían, entonces, las necesidades de formación? ¿Cuál es nuestro modelo de “lo mental”, primero, y cómo definir la cualidad de “salud” y, como consecuencia, “enfermedad”? No debemos olvidarnos de otra cuestión: “lo mental” está presente en cualquier problema de salud. Los servicios sanitarios deberán pues cuidar de lo mental más allá de la “patología mental”. Los profesionales de lo “psicológico”, creo, no tenemos, no debemos, ocuparnos de todo lo mental. Entre otras razones por motivos iatrogénicos. Por cierto, la patología con mayor carga de enfermedad es la osteoarticular; sobre el gasto de farmacia en analgésicos para qué hablar. Sin embargo, no se plantea que en los equipos de AP haya reumatólogos y traumatólogos. La conclusión a este planteamiento sería la siguiente: todos los profesionales de la salud deben ocuparse también de lo mental. Lo que es necesario debatir y precisar es, sobre todo, el quién atiende, a quién, cuándo, dónde y cómo.

Una vez resueltas estas cuestiones, debería quedar claro de qué tiene que ocuparse AP (y otras especialidades) y de qué el nivel de atención especializada en SM. Teniendo en cuenta además que el abanico de la manifestación del malestar mental va desde la reacción adaptativa a los problemas de la vida cotidiana hasta la psicosis. Si seguimos el ejemplo de otras patologías como la ostreoarticular, primer problema de salud en cuanto a la carga de enfermedad, o la cardiovascular, el segundo, no encontramos propuestas de poner en marcha en la AP programas de intervención “especializada” referidos a estos temas[4]. Una respuesta lógica por tanto debería ser que tampoco tiene que haber intervenciones “especializadas” de SM. Lo lógico sería fomentar la formación y la capacitación en intervenciones “no especializadas” de SM (acompañamiento, orientación, counseling, técnicas de relajación, …) y llevadas a cabo por los profesionales de AP (Médicos de Familia, Pediatras, Enfermería Generalista, Enfermería Comunitaria y Trabajadores Sociales). Evidentemente, para todo ello se requiere una AP bien dotada de estos profesionales.

Por otra parte, parece evidente la escasez de recursos humanos en el nivel especializado de SM. En nuestra Comunidad Autónoma, estamos por debajo de la media de nuestro entorno:

·         Psiquiatras, media: Andalucía 6.03 x 100.000 Hab.; 10.46 España; 18.23 UE;

·         Psicólogos Clínicos, media: Andalucía 3.2 x 100.000 Hab.; 4.3 España; 18 UE;

·         Enfermeras, media: enfermeras comunitarias en USMC: Andalucía 3.11 x 100.000 Hab.; 5.08 España; 8.11 UE;

Así podríamos seguir con otros profesionales incluidos en los Servicios de Salud Mental (Trabajadores Sociales, Terapeutas Ocupacionales, Monitores Ocupacionales). En este sentido, creo, que de tener que hacer un esfuerzo inversor en recursos de SM, sería preferible que se hiciera en el nivel especializado.

Por otra parte, un incremento de los recursos humanos en el nivel especializado de SM, además de mejorar la cantidad y calidad de las intervenciones especializadas, se podría aumentar la cooperación con la AP. En este sentido, creo que la respuesta dada en Andalucía sobre la presencia de profesionales de salud mental en AP está contemplada ya desde hace tiempo. La apertura de espacios de cooperación Atención Primaria – Atención Hospitalaria de Salud Mental incluidos en los Procesos Asistenciales Integrados de Ansiedad, Depresión y Somatizaciones, de Trastornos de la Conducta Alimentaria y Trastorno Mental Grave es la forma de garantizar esa presencia. Ya no sólo de Psicólogos Clínicos, sino de Psiquiatras (también demandados explícitamente por AP en estos espacios para el asesoramiento de los tratamientos farmacológicos) y de Enfermeras Especialistas en Salud Mental (en especial para garantizar la continuidad de cuidados en las personas con TMG). Muchos estamos convencidos que es una manera más eficaz, efectiva y eficiente de uso de los recursos y un modo de evitar deslizamientos iatrogénicos y no obstaculizar un desarrollo sano de la capacidad de resiliencia de los ciudadanos.

Para finalizar, en la propuesta que se hace de Profesionales de Salud Mental en AP no se especifica nunca el aspecto cuantitativo ¿Cuál sería la recomendación cuantitativa? ¿Por ejemplo, un Psicólogo Clínico por Centro de Salud? En Andalucía hay algo más de 1.500 Centros de Salud. No me imagino invirtiendo en esa cantidad de Psicólogo ante el clamor de necesidades de Médicos de Familia y Enfermería de AP. Y, por otra parte, si se proponen esos esfuerzos-refuerzos, ¿quedará para dotar al nivel especializado con sus necesidades evidentes por cubrir? Atendiendo a la situación de Andalucía, para ponernos en la media de recursos de salud mental de España se necesitarían, según los datos citados anteriormente, 365 Psiquiatras, 90 Psicólogos Clínicos y 164 Enfermeras Especialistas en Salud Mental, al margen de otros profesionales. Añadir, que siempre que se realiza una demanda de incremento de recursos debe ir acompañada obligatoriamente de una justificación y previsión de los resultados que se obtendrán con sus actividades. ¿Qué podremos avanzar en este aspecto?

Si hubiera de concluir en alguna cuestión, apostaría por dos: fortalezcamos la AP y fortalezcamos los servicios especializados de salud mental. Una AP fortalecida, cuantitativa y cualitativamente, puede dar una respuesta de calidad a las necesidades de atención a la salud mental de la población de su ámbito, cuando no se requieran intervenciones especializadas, y canalizando a unos servicios de salud mental también fortalecidos aquellas personas que sí lo requieren, a través de espacios de colaboración suficientes, como con cualquiera otra especialidad hospitalaria. Desde mi punto de vista y principalmente, el riesgo de incluir profesionales de salud mental en los equipos de AP para empezar está en seguir manteniendo y aumentando la dicotomía entre los corporal y lo mental (profesionales que se encargan de lo físico-biológico y profesionales que se encargan de lo mental-psicológico) ¿Realmente lleva a cabo AP así una atención centrada en la persona? ¿No es esto una nueva forma de estigmatización? ¿De qué trastornos se encargarían los profesionales de salud mental en esos equipos de AP? ¿Qué profesionales incluiríamos? ¿Psicólogos Clínicos, Psiquiatras, Enfermeras Especialistas en Salud Mental, todos? ¿Por qué motivos? ¿Cuál sería su cartera de servicios? ¿Cuál sería entonces la cartera de servicios de los dispositivos “especializados” de salud mental? ¿Qué contenidos tendría la coordinación entre AP y los servicios “especializados” de salud mental? ¿Cómo mantener la continuidad de cuidados de pacientes compartidos? Quedaría aún por aclarar el terreno de la promoción de la salud en general, y que debe incluir lo mental, pero desarrollando un trabajo cooperativo, en red, entre los niveles sanitarios y los no sanitarios, que incluya las asociaciones de usuarios como agentes activos a través de las escuelas de pacientes, o estrategias Al Lado, o las de Salud en todas las políticas. Que son necesarios más recursos, es evidente. Pero que tenemos que pensar y decidir cuáles, cuántos, en qué lugar y para qué, también. Entiendo que el debate está abierto, y que antes de tomar decisiones es importante dar respuesta a estos y probablemente más interrogantes, sin olvidar el marco en el debe contemplarse la AP según se contempla en el documento “Marco estratégico para la Atención Primaria y Comunitaria”: La APS es un pilar indispensable en la garantía de la equidad en salud, dado su papel vertebrador del SNS y su enfoque biopsicosocial, salutogénico y comunitario[5].

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[1] Rafael Bengoa. Redacción Médica. 4 de diciembre de 2019.  https://www.redaccionmedica.com/autonomias/galicia/rafael-bengoa-hay-que-permitir-que-los-centros-de-salud-se-autogestionen--1627

[2] Investigador Responsable en Salud Mental, Servicios y Atención Primaria (SAMSERAP) del IBIMA (Instituto de Investigación Biomédica de Málaga)

[3] Basta Ya Málaga. El blog de la Asociación Basta Ya Málaga, médicos de Atención Primaria. https://bastayamedicosdeatencionprimariademalaga.wordpress.com/2020/04/13/propuestas-para-la-atencion-primaria-durante-y-tras-la-pandemia-por-covid-19/

 

[4] Datos de la carga de enfermedad incluidos en el PISMA III 2016-2020 en “Descripción e la situación. Prevalencia de la enfermedad. IV Plan Andaluz de Salud.

[5] Marco estratégico para la Atención Primaria y Comunitaria. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Madrid, abril, 2019.